PASOS

1. Obtención/recogida de datos

Es el proceso de adquisición de toda la información sobre el estado de salud del paciente, la familia o la comunidad. Es importante que se obtenga la máxima información posible. Permite tener una base de datos, con toda la información de la persona, incluyendo la anamnesis y la valoración física realizado por la enfermera, la anamnesis y exploración física realizado por el médico, pruebas diagnósticas y de laboratorio llevadas a cabo, etc.

2. Validación de los datos

Consiste en confirmar que los datos obtenidos sean verdaderos. En los datos objetivos es mas sencillo al repetir la medición y en los objetivos, se debe reformular las preguntas o acceder a fuentes secundarias.

3. Organización de los datos

Consiste en agrupar los datos en grupos de información que ayuden a identificar patrones de salud o enfermedad y con ello la determinación de diagnósticos de enfermería. Se puede organizar los datos ya sea por patrones funcionales de Marjory Gordon  o por necesidades básicas de Virginia Henderson.

4. Registro de los datos

El ultimo paso de la valoración es el informe y anotación de los datos obtenidos del paciente. Se debe registrar la información de manera objetiva, ya que hay conceptos que son susceptibles de tener diferentes interpretaciones.

Por ejemplo, no se debe registrar "el paciente se hidrata bien", sino que se debe escribir exactamente cuántos litros de liquido bebe: "el paciente bebe 2 litros/día".

Este paso permite crear un sistema de comunicación, evaluar el proceso y además tiene fines legales. Tener precaución de usar términos apropiados, abreviaturas permitidas y los datos subjetivos ponerlos entre comillas.